■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식]
[ ] 알 선	변경신청서
[ ] 조 정
[ ] 원인재정
[ ] 책임재정
[ ] 중 재
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	10일
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신청인
피신청인
변경 내용 및 이유
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행령」 제17조에 따라 위와 같이 (［ ］알선［ ］조정［ ］원인재정［ ］책임재정 ［ ］중재) 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소
성명	(서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	피신청인의 동의 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (중재의 경우에만 첨부합니다)	수수료(수입인지 또는 수입증지) 신청 시 납부한 수수료와의 차액 (「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행령」 별표 또는 시ㆍ도 조례 참조)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)			처 리 기 관 (환경분쟁조정피해구제위원회)